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 1976 TREATIES [63 STAT. (Aw2 )R Ddtails relatifs d la station ou au bureau centralisateur on au service d'impection signaiant l'irr6gulariteou 'infration . Nom (mn earactres majusules d'impri- merie) ..... ....... ....... ....... . me?.) 7. Indicatif d'ppel (en caraeteres majuscules d'imprimerie) ............. .......... 8 Nationalit .... .... .... .... .... .... ... 9. Position approximativ [Rmarqu ) t )] ........................ Details de tirregulakrit ou de l'infraction: 10. Nom [Remarque d)] de la rtation (en caractre majusculea dimprimerie) en communication avee celle qui eommet l'irri ularit ou 1'infraction ........................... 11. Indicatif d'appel (en caractern majuseule d'imprimerie) de Is station en communica- tion Vec celle qui eommet l'irr6gularitt ou l'infraction .... . ... .... .... I. Hoeur [IRmarque e)] et date 18. Nature de l'irreularite ou de 1'infraction [Remarque f)] 14. Extrailt du journal de bord et autres docu- ments & I'appui du rapport (i continuer au verso, idn6ee ire) .... . ... ... Renseignements sur la station cmettrice brouiUee [Remarque g)]: 16. Nom (en caractere maJuesule d'impri- merie) de la tation broulleo 16. Indicati d'appel (en caretres majuscule d'imprimerie) 17. Frquence asigne (ke/e ou Me/s) 18. Frqaeque meaur be au moment du brouil- 19. Clae de 1'ru aion et largeur de bande 20. Lieu de r6ception (en caractAer majuscu- be d'ilpriferie) ob le brouillage a te 'nat [arIqe e) et h)]

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