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 3260 ADMINISTRATION DES d BUREAU d I .l 1_ 5 .tP E £ INTERNATIONAL AGREEMENTS OTHER THAN TREATIES [62 STAT. C 9 (Recto) POSTES ( a., rt. 141, i1) 'abnirada bure, d'og,,rin. RECLAMATION d'un e'vol recommanae ( lettre ou d'une bo de valeur d6clarie de ( contenant ( depose par M sous le N ° au bureau d et faisant 1'objet d'une demande d'avis de reception ) (a) remboursement (.. .... . .. ) (b) remboursement ( .) ) (c) 19 a ladresae sulvante: (d) (e) Le soussigne declare que I'envoi susmentionn6 a ete ddment livre a 'ayant drott le Le montant du remboursement a et6 transmis a l'expediteur de I'envoi par le mandat N ° Le montant du remboursement a et6 transmis au bureau de cheques postaux d N le 19 Le montant de remboursement a 6te mis en compte courant postal le 19 a Le Chef du bureau diLtributeur: .e soussigne declare que l'envoi susmeUntionn tecst encore en tance al bureau d . a etc renuoyd au bureau d'origine le 19 a ete reexlpdit le 19 a n-est pas parvenu au burrcu de destiaton. - I. declaration du destinatalre est cl-jointe. a l .e Chef du bureau distributeur: E 19 le.. 19.... par le mandat Timbreda buU dirtibuteur .. .. ..... ..... ... . ... - ... (Il Timbn da barer diltribateur (a) Lette, i mpnm6,6chtiloo ete. (b) MDonlat de 1t lar d4elt,. f(/ Daeiptio du oontaeu. autt que poible. Id) Cdra r enplnr p- V'Tpditear on, & dtoat, par ia buresa d'orgne; mmationaierI'adw e ex t et omplte. (.) Biffer,. -leca Ut. (f/ ldiquer lI*adrae eate et eomplIe. (Dimensions: 210x297 mm.) " '
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