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 (52 STAT.] MULTILATERAL-UNIVERSAL POSTAL UNION-JULY 5, 1947 COUPON Timbre dn bnreu d'o4ri ' . ..... ..... L'expdditeur d ... .... . ) NO avec valeur ddclaree de depose a pour M a droit idiquds au a paiyb Ics droits indiques au verso. PAYS D'ORIGINE Timbre du bunau d'origin BULLETIN D'AFFRANCH I S SEMENT L . .. declar6e de Fr. a a l'adresse de Rue et numero Lieu de destination Pays de destination doit etre remis franc ') NO de avec vkleur, expedie par de tous droits. (Signalurr dr rlrxpddflr) A reuvoyer au bureau d (lndiquer le nom du bureaoucharg du recouvrment de. fri ou, le cM ichbislt elui da bureau auquel a1formule dotdtre rnvoy/e.) I - - --- --- - -- 11~ i (Dimensions: 148x 105 mm., couleur jaune) IDoit tre imprimd en sens inverse du recto) C 3 (Verso) Timbre du bur..u DETAIL DES DROITS DUS TOTAL DES FRAIS DEBOURSES Uda re (dans la monnaie du Pays dns la modnaie du Pays (V o lr le detail sur le coupon) destinataire) Droit de commission en chiff. .arab. Droits d ouane. . (dan.s a monlrna do Pays destlat de tnt on de nvul) Iroit de dedouanemrct. _________ Autre fsIrais .f ar. ota h onvrttr par rAdnnll.tatbn d'orilne de 'envoli) Date de l'avance NO du regiltre Bureau qui a fat Signature de 'agent so it) l'avance Timbre ds barsu Tdbs d. har Converti par Registre d'arrivee Isft-e do r1'grt) . No - - 3253 C 3 (Recto) (Regl., art. 112. § 2) - · --- ·
 * ) Indiquer 1a nature de 1'objet
 * ) D-ns 1. m.nnie du Py. d'onrne de l'evoi

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