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 Bordereau No ..... . .. FeuilleNo. ......... APPENDICE A Bordereau des mandats emis a la date du ..... et payables aux(2)... dans (2). .. TAUX DE CONVERSION ... Bureau d'echange de. .. aux(1)... dans (2). .. Montant du titre en a employer par le bureau d'echange " "< dNo. Inter. N Orgi. de... Dem s nationald'ine pur Nom du destinatalre Adressedudeetinatalree Nod ma ndat dorigine ileur Monnale Monnale No du Bureau Observ- du pay dupays de mandat 'paement Obserion d'orlgne sito dest intion fl d palement lon Etabll par... (I) Omced'origne ( Offioe de destlintlon. Controle par (2) 1-1 t; r3 ft 4

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