Page:United States Statutes at Large Volume 61 Part 2.djvu/213

 61 STAT.] INTEI-AMERICAN-AUTOMOTIVE TRAFFIC-DEC. 31, 1943 1169 PERMIS INTERNATIONAL DE CONDUIRE D61ivr6 conform6ment aux dispositions de la Convention sur le Reglement de la Circulation Automobile Interam6ricaine, signee a Wahsington, D.C ., E.U.A., en 1943. Dl1ivr6 par .-- ..-- _.___ --- ____- ___- __- ___.- - _ A -- Date--. -- - -- -- - -- -- Signature (x) .._ - - -- - - - - - -- - - - - - - Num6ro ---_  --__ _ _ __ _ --- __ --- _--- (x) Signature de l'autorite, ou signature de 1'Association habilitee par l'autorit6, et visa de cette derniere. Valable pour un an a partir de la date de delivrance. RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR Photographie Sceau Officiel Nom - ... .. .. ... .. ... .. .. -- - Prenoms -- Lieu de naissance Date de naissance --- -- --- -- Domicile (Nom du pays) REVOCATION M. (nom et prenoms) -................. autoris6 comme il est indiqu6 ci-dessus par les autorites de (pays) est priv6 du droit de conduire dans (pays) --- _---_ --- -- ---. A cause de ................. Lieu -- Date - signature Sceau de l'autoritO --- RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR Pour sa photographie, voir plus haut, a la page 40 ['] Nom 1 Prenoms-- 2 Lieu de naissance-- 3 Date de naissance-- 4 Domicile - 5 I [Supra.] 95347°-49--PT. II---14

�