Page:United States Statutes at Large Volume 61 Part 2.djvu/210

 1166 TREATIES [61 STAT. PERMISO INTERNACIONAL PARA CONDUCIR Expedido de acuerdo con las disposiciones de la Convenci6n sobre la Reglamenta- ci6n del Trafico Interamericano Automotor firmada en Washington, D.C ., E.U .A ., en 1943. Expedida por --- --.. - _____ En- . --- ---.-- ..---. -.-. . -. Fecha- . .. . ..- -- ______________________________ Firma (x) ....- --- -..-.......-- Ndmero - ________________ (x) Firma de la Autoridad o firma de la Asociaci6n con poder de la Autoridad, y visto bueno de esta. VAlido por un afo a partir de la fecha de emisi6n. DETALLES SOBRE EL CONDUCTOR Fotogras a Oflcial Apellido -- 1 Nombre - .. ..- -- _______ 2 Lugar de nacimiento -- --- 3 Fecha de nacimiento _- -___.--_ ________ ________ _____ - 4 Domicilio -- ________ ________________________ _ -. 5 (Nombre del pals) REVOCACION Sr. (apellido y nombre) -. ---. - -- --............ autorizado por este permiso expedido en (pals) -. - - -......... _ --- queda inhabilitado para conducir en territorio de (pals) -- .- -- -- -- - -- Por-.............-- Por Lugar . ..---......---.- Lugar Fecha ..... Sello --- -- -- -- -- -- Sello de is dei Firma autoridad --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- - FILIACION DEL CONDUCTOR Para la fotograffa vease la pagina 31 [1] Apellidos .. ..... 1 Apellidos 1 Nombre - --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- -- --- -- 2 Lugar de nacimiento 3 Lugrdnacminto 3 Fecha de nacimiento __-_____ - -_ - - 4 Domicilio 5 1 -ISupra- 5 I 1Stlpro]

�