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 59 STAT.] MULTILATERAL-SANITARY AERIAL NAVIGATION-JAN. 5, 1945 1023 Convention Sanitaire Internationale pour la Navigation Afrienne, 1944 DECLARATION PERSONNELLE D'ORIGINE ET DE SANTE (Modele International) (Pour les passagers d'aeronefs) Port d'arrivee: 1. Nom et pr6noms (CARACTERES D'IMPRIMERIE, Nom d'abord) 2. Nationalite: 3. Numero du passeport: 4. Adresse permanente (domicile): 5. Adresse precise de la destination immediate: 6. Indiquer oi vous avez passe les quatorze dernieres nuits precedant l'arrivee dans ce pays: Hier soir_ I y a huit jours. Avant-hier soir___ I yaneufjours II y a trois jours IIyadixjours II y a quatre jours II y a onze jours II y a cinq jours. II y a douze jours II y a six jours__ II y a treize jours_. II y a sept jours II y a quatorze jours 7. J'ai en ma possession un certificat de vaccination contre: le Cholera la Fievre jaune le Typhus la Variole 8. Je declare que je n'ai pas ete malade durant les quatorze derniers jours, a l'exception de: Je declare que les informations ci-dessus sont exactes autant que je sache et suis fonde A croire. Signature: Iate.

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