Page:United States Statutes at Large Volume 59 Part 2.djvu/320

 TREATIES Convention Sanitaire Internationale, 1944 CERTIFICAT INTERNATIONAL D'IMMUNITE CONTRE LA FIEVRE JAUNE CE DOCUMENT CERTIFIE QUE (Age Sexe ) soussign6 est immunis6 contre la fievre jaune en raison d'avoir d6ej eu cette maladie. Cette immunit6 a 6t6 d6montree par le test de protection, sur la souris. Date de la saignee Lieu de la saigne Nom du laboratoire qui s'est charge du test - Lieu oi se trouve le laboratoire Date du test Resultat du test. Signature du Directeur du Laboratoire Timbre officiel du Laboratoire (Signature de la personne soumise au test) (Domicile) Note: Ce certificat n'est pas valable: (a) si le laboratoire qui a procd6 an test de protection et la m6thode employ6e n'ont pas 6t6 apprOUV68 par UNRRA: (b) si plus de dix ans se sont 6couls depuils la date d'ex6cution du test. [59 STAT.

�