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 TABLEAU ANNEXE A LA DECLARATION Details de chaque cas de maladie ou de deces survenus a bord Classe ou Nom fouction A Age bord Sexe i Nationalit - Port d'em. barquement Date d'em- barquement Nature de la maladie Date du d6but de la maladie R6sultats de la maladie* Suite donn6e-* >: -- I H z m 3 I H I- 0 z iz! i-A 0 - .- . - r -
 * Indlquer si le malade est gueri, s'il est encore malade ou s'il est d6ecd6.
 * Indiquer si le malade est encore a bord, s'il a 6t6 debarqu6 (donner le nom du port), ou si son corps a et6 immerg6.

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