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 INTERNATIONAL AGREEMENTS OTHER THAN TREATIES [54 STAT. ADINMISTRATION DE8 POSTES d. d--- BURBEAU d -. .- C 13 (Recto) (RBgL,art. 153, i 1) Timbre du bourea d'orfie 0 RECLAMATION d'un esnoi reommaude (a) rembornement (- - ) ond'nne b'- de valsur deda4e de (b) remboursement bolt. eoatenaut (o) diposo par M - Ie -19- sons lI N. -- mu bureau di 1& L'adreae euivante: (d) et faiant l'objet d'nne demande d'avis de r6eption- (c) rLe so gutn6d&.lare que l'envoi umentionn6 a 6t dfiment ivr6 & I'ayant droit e -- 19- Le montant du rembourement a 6tf trnamls l'exp6diteur de l'euvoi par le mandat N?--- le-- 19--- LLe montaat du remboumsement a t triaulmf an buresu de cbqum postalx d - par le mandat o No -- le - 19 Tiabnr du buar j L e montant du remboursement a 6tf mis en compte eourant postal le 19-- . -L a Le Chef du bureau distributeur: / -_ _--_ I .3 Le sousdigen d6ciare qua 1'envoi usmentionn-. . _....-_......_ atet ncore en instance an bureau d.. . -- - --- - __ ... -. .... -- .. _ a 6t6 renvoy au bureau d'origine le ..- ---. .-- ..-- --. --- ..-. ..- -. 19, . a et6 r6exp6di6 le..- .- -. . --- .... .--. ... -.. 19 ...... ......... ) n'est pas parvenu au bureau de destination. La declaration du destintaire esat ci-jointe. Le Chef du bureau distributeur: d aTiobre du bure di-trtbmr /k (a) Lettr. faprim6. chantillon, ete. (b) Montont de I1 v.leor d6ciroe. (c) Descriptlon du cotnren, u.Int quo po.ible. (d) Cadran remplir pur 'erxpiditear o, b d6a.t, par s1bureau d'oriine; mentiosar l' dressn* xct et complte. (e) Bifferle . C khenBt U) Indlquer I'adr.euo uto et ccmplate. (Dimensions: 210X2 97 min.) 2206 .s o a e5 4 11 a I tAI I -C
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