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 54 STAT.] UNIVERSAL POSTAL CONVENTION-MAY 23, 1939 2203 C 11 (Verso) DEMANDE PAR VOIE TiLtGRAPHIQUE (T1eegramme aux frais du reclamant) I. DEMANDE DE RETRAIT 1) Ren oJyer (tel objt )........... .... .... .... ... .... .... .... .... .... .... ... ..- ..-. .... .... (numeroa) adre(76 -- le-. -. h...--- -..---.-- 19w.. .. (adreasse ezacte du destinatairs) -.- -.-. .. ....................--.--..--- .... ..-- -- .... .... .... .... .... .... . - 1--- .. .... .... .. - - (eeex - .-- . --- .-- -.--- ........... . -- .... . --- (Description: Indication eventueUc d It'expiditeur, format et couleur de t'envoi, cachet e6vntuel, asnota- tions et signet de toute nature) -- -- -- .. -- .-- . -· ·- -- -- -- - ... . . ... --- --- -- -- ·... ..-. ...- ..- .... -, ,-. -- --- - . ........ .. .... ... . ... ... .... ... ... ... .. .... ... ... .... ... .... ... .... . . ...........--.... -o .- .. ... ... Postes (Sans signature) IL DEMANDE DE MODIFICATION D'ADRESSE 1) 2) BSbstituer (teUe indication) - . - - -.-- .-- b. (tellc autre indicatiom) - . sa r ("atre de I'objet, bordereau d'um eavoi avec valeurs a reoausrr)-- .. - .. .. . --.. ... --- -__.--- -- _ (numEro) --- --. -- --- --- --- adressM I---.- __l-- 19 -.. .. (adresse zacte du destinataire) - . . .... . ... . ........-. . ... -- -.- -- -. - ... .... . .... ... . . ........... ............ . - -- . ... ... .--- (Description: Indicatios evntuelle de I'expediteur, format et couleur de t'envo. cachet Eventuel, axialto tionis t signes de toute nature) -. -. ---.. -.--- -.. .-. --- ti set ig sde ou nature) . ......... ... ..... .... ..... ..... ..- - ... ..... ..... ..... ... ... .... ... .... . .. .... . .. - .... .-. ... Postes (Sawn signature) III. DEMANDE D'ANNULATION OU DE MODIFICATION DU PfONTANT DU REMBOURSEMENT ') ') Annuler remboursement ) dire .... .. . .. . ...... . .... .... .... .--. .... remboursement Porter A (moantat, es unitea en toutes lettres) (natlre de l'objet). .. .... .. .. num ..-- ... .... .... .... .... ... adras6 ............ .... ...- .... .... .... .... .. 19 . .... (adresse exate e du destinataire) . ....... . .... . .... .... ..... ..... ..... ..... .... . - .... ..- . .. .. . .. . . . ... .... ..... ..... . ... . ..... ... . ..... .. Postes (Sans signature) ......................... .... .... ... le - .... .. .... .., .. -...--- ... - .- .... 19...... Timbre du bureau . Le Ohef du bureau Signature de l'expditeur: d'ob emane la demande: ') SBIffr le L 1 dicatio .s inutilea. ') II pust etra.. ti.ftit, c. b> cshtnst, · cette demand qu'prbn r6eeption du Lae-sim16p.r S1poast.

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