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 C 8 (Recto) (RieL, art. 13S . ler I.) COUPON (Peut Atre d6tach6 par le destinataire du mandat) Montant du rembourse- ment en chiffres arabes pour 1'envoi N'.. d6pos6 le... --... . 19-- par M.-........--- , l'adresse de..-....... Timbre du breau d' miuion --- I Pays de destination de l'envoi greve de remboursement .............. ...... Service des objets de correspondance MANDAT. DE RBMBOURSEMENT INTERNATIONAL de l somme de M (en chiffres arabes) _ F~ ~llPl* - (l4. Tnitti en toutes lettres et en caractres latins) Pour l'eovoi N ............................... ...expdid lIe ..--. ... .... .. ....... ...-.....-.. . . 19--- Payable & X. ..... .... . -... ... ... ---........ ................. __ Lieu de destination .... ....... ......... ......... ......... -- ...- - Bbe et num6ro.................. ... ... ... ... ... . Pays de. destination..... .. ... ... ... ... .--. ... ... ... ... ... ... INDICATIONS DE SERVICE') Num6ro .. .. a. Somme Date ......................... .... ve r e .- . (Monnele di Ppys Signmture de ,lagontqui a dires le mandat: detntre de rembo sement) empllr par I'Admlnlstrntion destinataire de Ientol apros enciassement du mboursement. (Dimeneions: 114 X 162 ou 105 X 148 mm., couleur vert clair) 10 ,.,j z a Cd 0z <1i ct I old 0

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