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 0 6 (Verso) I .. I 'envoi Le soussign6 declare que -- mentionn d'autre part le mandat livr6 a et6 dtament-- le.............. __ .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..1 .. ..- pay6 Signature 1) Timbre du bureau destlntalire ./ '% °,°* *. ,°** ** ** *°/ da destinataire: - .. .- -. .... .. .... ................. ..... .. . ..... . ..... . . .... .. ... de l'agent du bureau destinataire: .... ... ... ... ... ................-...... .. ..... ..... .... .......... ..... ..... ..... .... ..... ..... .... ... ... .... ... ... ... ... I. ..... .... .. 1) Cot avis doit etre sind per Ie destinatire on, sd lee rAlemnnts du pays de destination le comportent, par ragent du bureau destinatlire et renvoy6 par 1a preder errier direetemen I'l'exp6diteur. -- .. - .. r-IM I w I

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