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 C 5 (Recto) (REgl., art. 128,5 2) ADMINISTRATION DES POSTES . ............ .. ................. (A remplir par tL bureau d'origine) Envoi recommand6 ( .- ))) Lettroe Botte avec valcur d6clar6e de........') Colis J Mandat de poste de -__ ___ ) d6pos .....au bureau de poste d-.--.... le ................ ___. . expddid-. par M-. ____.................... et adresod- i M -- -- __- a .~-. .-. --- ') Indiquer dasu i parathto I* nature de rTnvol (bet. imprim, ec .) . ') BlUfor InI ala inatile. Timbre du bureau renvoyant I'avi RPCEPTION ....... AVIS DE PAYEMENT I (A rempllr par I'exp6diteur qui men- .',........ tionnera ci-dessous son adresse complete) M . -. .-. ...-. . . ..... .... .. . .. .- a (Lieu de destination, en gros caractires) (Rue et numiro) (Past do deatination) SEBVICE DES POSTES (Dimension: 105X148 mm., c ouleur rouge clair) z rd I- H o 0-1 c- Cn -- .

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