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 (Doit etre imprim6 en sens inverse du recto) C 3 .(Verso) D1TAIL DES DROITS DUB (dans la monnaie du pays destinataire) Droit de eommission... ..... .. .- Droits do douane ................... - Droit de dedouanement . ..... ..... .. Autros frais ....... .. . Total - soit ') ............. .............. _ Timbre di bureau recounant ... .. .. ,/ faP irwir r-L TOTAL DES FRAIS DRBOURSIS (Voir le detail sur le coupon) en ehiffres arabes (dans la monnaie du pays de destination de l'envoi) en chiffres arabes soit (a convertir par l'Administration d'origine de l'envoi) Date de 1'avance No du registre Bureau qui a fait Signature de l'agent l'avauee Converti par Timbre du bureau recouvrant egitre darrive (Signature de l'agent) Reglstre d'arrive .......... N°"... /'..
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