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 Co 0 3 (Recto) (tAl, art. 111, t 2) COUPON Timbre du bureau d'origine L'erpediteur d. - - vee valeur declaree de -- ...... ---. adpoi;6 -- & -- -- ... epose. .. ... ... pour M ..................... - ... _ ap A Timbre du- bu PAYS D'ORIGINE -_ ........... _ d'orinTe .BULLETIN D'AFFRANCHISSEMENT. .., derd.....- ' L........................... N .... _..... de - .... ... &_.......... e vletu dgclar6e de Fr. .. ............. ... edi..... e i pa............ ...........- - . .. . .... .... .... .. .. .. - . _..... _ _ A l'adresse de .-. _ ......... ..... .. -- - ........................ . . .... .... .... .... . .... . .... -, -.- .. .. (4ifu 4 d stination) (aJo Ot mono) doit etre remis franc.............. de tous droits. (Sisnar is Pa.repitr) A renvoyer au bureau d.. ---. (Indiquer le nom du bureau charg6 du recouvremont des frals on, le cu ch(d6nt, celdu du bureau auquel Is formule doit 6tre renvoy6d.) (Dimensions: 10 5 X148 mmn, couleur iaune) a pay6'Ies droits indiqus au verso. I H I z I3 w Qt o
 * ) Indiquer la nature de 'objet.

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