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 2896 Forma. CII. UNIVERSAL POSTAL CONVENTION. MARCH 20, 1934. ell ADMINISTRATION DES POSTES (R~l., art. 140, ,1) d.___. ___ . ___________ . __________ _ COMPTE PARTICULIER des mandats de remboursement pay~s par}'Administration d ___________________. _______________________ _ pour Ie compte de }' Administration d _________________________. _________________________________________ _ pendant Ie mols d ______________________________ Hl.. __ . i"'1:;1 Num~ro Date d'6mlssion d'~mission o Z 2 3 Bureau d'~mission 4 Montant des mandats 5 I ' fotal --t -'- - f ]!4%dutotaL_ --_'I : .- I•
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, . ~ Quote-part fixe "'1:;1

• - < (____ parmandat) _______ ._~ __ ~ __:__, .. Heste au profit de I'Admi- nistration d ________________ _ (Dimensions: 21OX297 mm.) Observations 6