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 2894 Forms. C5. UNIVERSAL POSTAL CO~VENTION. MARCH 20, 1934. ADMJXISTRATION DES POSTES d ___________________________ _ (A remplir par Ie bureau d'origine) ElI\'oi recornrnande C-.... _.. .. . •• • . __ ) I) 2) Lettre } Bolte avec valeur <!('clar('e de. __ _ _ _ . __ ._ 2) Colis Mandatdepostede_____. __ . ______________ 2) d~pos~--- au bureau de pm;!e d ____________ _ Ie ______________ 19 ___ sous Ie No. __ __ _ __ __ _ _ expMiC___ parM. _________________________ _ et adressr, __ . t\~L_____ . ___________________ _ 1\.._. _. ____________ _____________ ____________ _ 1 (Indiquer dans la parenthcse la nature de l'envoi (Iettre, imprime, etc.) I (RilIer les indications inutiles. C 5 (Recto) (RegJ.. art. 126. ,2) Timbre du bureau renvoyant l'avia -.,~-~...... A VIS{ U:(.:CEPTION 2) t'/ '~'\ DE PAYEMENT! \ { I (A remplir par l'expMiteur qui \

Inell t inncra ci-dessous son \. / adresse complete) -', ... ...... __ ....wotJ" 1\f _________________________________________ _ t\ ___________________________ .. __ __ _ __ __ _ __ _ _ (Lieu de destination, en uros caracttTt3) - - - - (R ~ e- e t -n~-~i;ii) - -- - --- - S~:HVICE DES POSTES (Dimensions: 105X148mlU., c ouleur rouge clair). I'envoi Le soussigne declare que -:I:-'e:"m=an:'::;dc"at-'- mentionn6 <I 'autre part C 5 (Verso) _ Iivr6 a H~ dl1ment pay~ le _______________________________________________________________________ 19 ____ • Timhre dn bureau destinataire ,/---'\ I , , , ( 1 \ /' " " ....-... -...~ Signature I) du destinataire: de I'agent du burl'au destina! aire: I) Cet 1I\'is <foit ~tre signt~ par Ie de~tinataire oll,si les rcglemcnts du pays <Ie destination Ie compor- tent, pllr I'agent liu bureall dostinataire ot rcnvoye par Ie premier eOUrril'f dircetclIlcnt t\ I'expl'dit,'ur.