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 2676 Forms. C 11- Inverse. UNIVERSAL POSTAL UNIO~. June 28~ 1999. ADMINISTRATION DES POSTES d ••••••••••. .. . ••••• •••. •••• • BUREAU d••••••••••.•••••••.• .••••••• C Ii (Recto) (Rea!., art. ~. , I) DEMANDE DE RETRAIT OU DE MODIFICATION D'ADRESSE 1) R~CLAMATION PAR VOlE POSTALE (Note l transmettre sow p1l recommand~ et aux frais du r~clamant) I. DEMANDE DE RETRAIT PrI&e de r~nvoyer au bureau d .• •••••• .•• •••••• •••••• •••••• ••. ••. •••. .• •••. ••••• •••••• ••• (d·origine) pour Gtre ,emis ll'expMiteur L •••••.••••••.•••.•••.•••.••••••••.•••••••••••••••••• (nature de "obit/) numko••••••••••adre~ •••••••••.l votre buresu Ie ••••.• ..•• .••• ........••••••••••••••••••• 19••••e~ dont la suscrlption est conforme au fac·simiM d·Joint . •••• ••••••••••••••••••••••••• Ie •••••••••••••••••••• 19•••• Timbre du bureau o Sianalure: II. DEMAN"DE DE MODIFICATION D'ADRESSE PrImdesubstituer__ .••_. __ • _____• __•• ____•• ___• __" __' ____ • _____••.•• _. _______ ••••(ttlltIndication) l••____• ___• _____• _____• __• __ ._.___ • __ ._. __ • ___________ ._. ___ (klleautreindication) sur1a suseription de L. ______ _____ . .. ..• __ __. __ ._ ••••. __ •. _(1lIIture U "objet) num~ro _____ ••••••• adr~ ________ • _ _ _ __ • l votre bureauIe. _____ ._._...... _.._...____ ..19... _dubureaud____ ............ __ ........etdont1a suseriptloI! est conforme au fac·simiJ6 cl·joint. .......•• _. _. __ ...... __ • __ ..,Ie. __ •• _....... _.. _. _. __ ••• _••19____ Timbre du bureau o Sirnature: I) Biller Ie recto ou Ie verso, sulvant Ie cas. (Dimensions: 210X297 mm.)