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 UNIVERSAL POSTAL UNION. June 28, 192". COUPON Peul @tre d6tacb6 par Ie destinatalre du IIIaIIdat ~aO
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"'s f~ '8'0 f; M ontant dn rembourse· ment en cbllJrea pour i 'envoi N •••••••••. d~lJOS4! Ie •••••••••19•••• fl ., •••. ••• •••••• ••••• •• par M ..•••••••••••.•.•• fl I'adresse de••••••••••• C 8 (Recto) (RegL, art. 30) PaYI de destination de l'envol grev6 de rembounement•••••.•••••••••••• Service des objects de correspondanee MANDAT DE REMBOURSEMENT INTER-. NATIONAL de lasomme de 17:18, 18 January 2013 (UTC) (en chilfres arabes) Oes unites en toutes leUres et en caract~res latins) pour l'eDvol N••••••••••••••••••~16 Ie .••••••••••••••••••••••••••••••• f:::: :~ID8tioii;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::: Rne et num4lro•••••••••••••••••••••••••••••• _•• .•••••••••••••••••••••••••• Pays de destination .••• , .••••• .• .••• .•••••• _•• .. .••••••••••••••• .••.•••••• INDICATIONS DE SERVICE 1) Num6r" Ig ..• ... ...• .. .... ... Date 'iii ••••.•••••.•.•••••• Burf'au '6 •••..•..•.....••••• Pays

--- --- -... Timbre du bureau S('mme versbl d'~mission Sigpature de I'agent - .lui a ••• •••••••••••••••..• .•. dress4 Ie mandat: (MoDnaJe du pays desti nataire de l'eDvoi grev6 de remboursement) o fl •••••••••••••••••••••• I) Indications 1 rempJir par I 'Office destinataire de I'envoi apres encaissc· meet du montaet du remboursemeet. (Dimensions: 114 X 162 ou 105 X 148 mm., couJeur vcrt clair) C 8 (Verso) (Cadre reserve aux endossements, s'il y a lieu) QUITTANCE DU DESTINATAIRE Recu la somme Indiquoo d'autre part Lieu ••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••.••. . .• .., .• Le ••••••••••••••••.•••••••••.•••.•••.• _••• .•••• , •.•• 19•••• Signature du destinataire: Timbre du bureau payeur Rf'gistrf' d'arrlv6e o No •••••••••••••••• 2673 Forms. C8.