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 PAN AMERICAN SANITARY CONVENTION. Novmmmz 14, 1924. 2065 DECLARACION DE CUARENTENA mguvwtiu devian- ......... .. .................... Estaciéu de Cuareuteua Nombre del buque, ........................ ; edestlno .................... ; nacionalidad, ............ ; aparejo ............ ; tonelaje, .............,.. ; Fecha de la llegada del buque, .......... · puerto de- salida, .....,_.,_._____ ; puertos iutermedios, ................ ; dine transcurridos desde el puerto de salida, ............................ ; dias transcurridos desde el ultimo puerto, .................... ; puertos de salida anteriorea e hizo eseala en -.£:--i-._B ................ _ .... H .... I .......................... ; oiiciales y npu ac1 n ......... ; pasaqeros epnmera, ..................... ;pasajer0s de proa, .......... ; mimero total de personas a bordo, ...................... ; cargamento, ..... — ............. ; lastre (toneladae), ................. ` ._,.,_ ; clase de, ............... ; origen, ....................... . Si el lastre era de agus J, se llenaron los tauques en el puerto de salids 0 eu alta mar? .......... En los puertos do gartida y de escala J, permanecié el buque en el muelle 0 en atracaderos en la ahis 0 rads? ................ 4-. Si el buque yacc en los atracaderos J, a que distancia de tlerra? .................................... J, Habia comunicacién cou tierra? ............... -. Qué eambios se efectuaron .......................... - ............................ . Exprésense los casos de enfermedad en el puerto de partida .........,.... numero ........... ; resultado .......... en puertos iutermedios .......... mlmero .............. ; resultado ................ en alta mar .............. mimero .............. ; resultado ....... - ...................................................... J,Se‘ enviaron los pacieutes al hospital 0 se les permitié permanecer a bordo? J,Se veutilaron y lavaron con frecueucia las piezaa de ropa y de cama de los enfermoa? .............................................................. J,Tiene usted conocimiento de alguna circumstancis que pudiera afectar ls salud de ls tripulaciéu 0 que pueda hacer que el buque resulte peligroso para la salud de cualquiera parte de ...................... ( E?. és .............. . .......... B Si tiene alguua, sfrvaae expresarla: ........................................ Por la presente certilico T: las declaraciones que autecedeu y_las contesta- ciones que se ban hecho a preguutas son verfdicaa, aegun mx leal saber y enteuder. Capitau: .................... Buque: ........................ Cirujauo del buque .................... Tratamieuto del buque ............................................... --- (lmpocclon y sprobado, 0 deteuldo) Desinfeccién de la bodega ............ ; Camarotes y castillo, .............. ; (Método) (Método) Ropa de cama, vestidos, etc., ................ ; deteuido ................ dies; (Método) Eufermedad en la cuarenteua, ......................,................ . .- (Numara do cases e indole de estos) Dado de alta en plética libre ........................ Menciénese el puen., eu el certificado de alta, ........................ - ............... Fuuciouario de Cuareuteua 43892%-27--r1· 3———39

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