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 UNIVERSAL POSTAL UN ION —N ovmumu 30, 1920. 2095 Timbre du bureau Form I. d’0rigine. Face. ADMINISTRATION DE. . . BUREAU DE. . ...,. ., . I. (Remo.) RECLAMATION d’uu obj et recommandé ( .. . ..., . _,...,.,_, ) (a) ou d’un envoi de valeur déclarée de ( ...,,,,.._.,.,_,,,,,,_,_,,._,,,__,_ ) (b) c0nteuant(, ..._,_,_,... , ,.,.,_,,.,,_,______ ) (C) 6 déposé par M .. le. - .,,,,,,,. gb sous le N° .. au bureau de .. Mxgdregge `E suivante.

.2 2 . . . (d) -§ et iaisant Pobjet d’u11e demande d’avis de réception ... (e) Q E (f) L’envoi déuigné ci-dessus a été expédié dans la dépéche du bureau d’échange E de ... du 192  (  ° envoi) pour Ie burmu E d’échange de ... - ... < ... . ... du tableau I de la ieuille d’avi¤. I1 a été inscrit sous le,N° .. de la feuille d’envoi N. = Le soussigué déclare que Penvoi susmentiormé a été dument livré §1’sysu1t -5 droit 19 ... gi E Timbre du bureau _g .¤ do destination. I3 TE ··¤ _§ ·€ Le chef du bureau dalstnlbuteur. ¤= $ s> =. . ° Le souesigné déclare quc Penvon susmeuuouné .. . .., § gi est encore en instance su bureau de ... Q3  a été reuvoyé eu bureau d’0rigine le. § E a été réexpédié le ... 5 .. (g) IE  n’est pas purvenu au bureau de destination. Q ¤ rmbm du bunnn E S distributour. E qa < 'U § Le chef du bureau dz destirumhrn. E3 (0) I entre, échantulon, imprimé, etc. (b) Lettre ou boite. (z) Deecription du contanu autsmt que possible. _ _ (0) Padre A remplir ga: 1’exp7diteur ou, is démut, par le bureau d’0ngu1e. (U) Birier, le cas éch rmt. _ ff ; Inriicatiun réservés sux bureau; d’échange avec 1’étra¤ger (B iourmr settlement dans Ie um prévu A Particle XXIX, b 3, 20( slinéa, du Reglemeut d’exécuti0u). (9) Iudiquer Padresse exacte et complete.
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